우리는 같은 문제를 반복해서 겪는 것을 그냥 넘기지 않는다

한 번 실수하는 것은 자연스럽다. 같은 실수를 반복하는 것은 구조의 부재다.

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원칙

같은 문제가 두 번 이상 발생하면, 사람의 주의력이 아니라 구조로 막는다.

반복 손실의 원인

원인	설명
원인 분석 부재	무엇이 문제인지 몰라서 반복된다
기준 부재	기준이 없어서 매번 다르게 판단한다
기록 부재	이전에 같은 문제가 있었는지 모른다
구조화 부재	개인의 기억에 의존해서 사람이 바뀌면 반복된다

대응 순서

1. 같은 문제가 반복되고 있는지 인식한다
2. 반복의 원인을 찾는다 (사람인가, 구조인가)
3. 구조로 막는다 (기준, 체크리스트, 프로세스)
4. 막힌 것을 확인한다

안티패턴

• “다음부터 조심하자”로 끝낸다
• 실수한 사람만 지적하고 구조는 그대로 둔다
• 재발 방지책을 세우지만 실행하지 않는다

관련: Ch.26 반복되는 손실은 우연이 아니다